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Demande d’acte de naissance

Uniquement pour les personnes nées à Courcouronnes.

ATTENTION : les actes demandés seront à retirer au service État Civil de la mairie de votre domicile (merci de tenir compte du délai postal) et il vous appartient d’aller les récupérer de votre propre initiative puisque vous ne recevrez pas de convocation.

Merci pour votre attention.

Type de document dont vous demandez une copie intégrale ou un extrait :

Quel type de document désirez-vous ?*

Renseignements concernant le titulaire de l'acte de naissance :

Nom *

(nom de jeune fille pour les femmes mariées)

Prénom :*
Nom du père :
Prénom du père :
Nom de la mère :
Prénom de la mère :

Renseignements relatifs à la naissance :

Date de naissance :

Si vous la connaissez, indiquez la référence :

Référence de l'acte :

Précisez votre lien de parenté avec le titulaire de l'acte, ou si vous êtes mandataire, le nom et la qualité de votre mandat :

Lien de parenté : *
Nombre d'exemplaires : *

Merci de nous indiquer à quel usage vous destinez cet acte :

Usage : *

Adresse du destinataire :

Civilité :
Nom :*
Prénom : *
Adresse N°, rue... : *
Complément d'adresse :
Code postal : *
Ville : *
Pays :
Téléphone : *
E-mail :*

Justificatif d'identité du demandeur :

Pièce d'identité : *
Numéro de la pièce d'identité : *
Pièce délivrée par : *
Date de délivrance : *

Indiquer les références à vous rappeler dans le courrier à vous expédier :

Références :


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